张萍教授团队：24小时动态心电图而非运动负荷试验测量的T波电交替作为长QT综合征患者的危险分层指标

清华大学精准医学研究院

近日，张萍教授团队在Journal of the American Heart Association发布文章，评估了T波电交替（TWA）与危及生命的心律失常事件（LAEs）的相关性，根据24小时动态心电图和运动负荷试验测量的TWA值，比较了LAEs的预测模型并提出长QT综合征（LQTS）患者LAEs高风险的临界值，主要内容如下。

 文章摘要

T波电交替（TWA）是指T波的形态、振幅和极性随心律变化。TWA≥47μV作为心源性猝死风险分层的临界点是基于心肌梗死患者（ATRAMI[心肌梗死后自主神经张力和反射]研究）。长QT综合征(LQTS)是一种先天性和遗传性心脏离子通道病变，其特征是QT间期延长、心室复极异常、室性心律失常以及晕厥或心脏性猝死（SCD）。

很少有小样本研究通过24小时动态心电图或运动负荷试验测量TWA值。而且，TWA值与LQTS患者心律失常风险之间的关系尚不清楚。同时，TWA≥47μV可能不是LQTS患者的最佳临界值。清华大学附属北京清华长庚医院张萍教授团队，针对上述问题进行了深入研究。该研究的目的是(1)评估TWA与危及生命的心律失常事件（LAEs）的相关性；(2)根据24小时动态心电图和运动负荷试验测量的TWA值，比较LAEs的预测模型；(3)提出LQTS患者LAEs高风险的临界值。

该研究队列包括2014年至2022年在北京清华长庚医院心内科就诊的110例LQTS患者。符合以下标准的患者纳入研究：(1)改良施瓦茨评分≥3.5作为确认LQTS诊断的标准；(2)排除QT延长的继发原因；(3)24小时连续的12导联心电图记录或者运动负荷试验原始数据可获得并用于TWA分析。所有110名LQTS患者均接受了24小时动态记录，并在72名（72/110 [65.5%]）参与者的基线药物治疗前进行了运动负荷试验。TWA分为两种类型：毫伏级TWA（图1A)和微伏级TWA（图1B)。主要结局为LAEs，定义为心律失常性晕厥、持续多态性室性心动过速、适当的ICD电击和SCD或SCD失败。

总共有31例LQTS患者（31/110 [28.2%]）在首次就诊后的24个月（12-47）内发生了LAEs。患者被分为两组：LQTS-LAEs组（=31）和LQTS-non-LAEs组（=79）。

有LAEs的LQTS患者（LQTS-LAEs组）通过24小时动态心电图记录得出的TWA峰值显著高于无LAEs的LQTS患者（LQTS-非-LAEs组）（64.0[42.0-86.0]μV对43.0[36.0-53.0]μV；P<0.01)。此外，除毫伏级TWA（56.0[39.0-77.0]μV vs43.5[35.8-53.0]μV；P=0.027）外，两组间的微伏级TWA值（P=0.027）均有统计学差异。然而，两组之间通过运动负荷试验测量的TWA值没有发现统计学差异（69.0[54.5-127.5]μV vs68.5[53.3-99.8]μV；P=0.871）。

24小时动态心电图测量的TWA峰值的新临界值为55.5 μV，敏感性为75.0%，特异性为78.6%。单因素Cox回归分析显示，TWA值≥55.5μV是LAEs一个较强的预测因子(风险比[HR]，4.5[2.1-9.6]；P<0.001]。多因素Cox回归分析显示，TWA值≥55.5μV仍具有显著性（HR，2.7[1.1-6.8]；P=0.034)。

对于LQTS患者，通过24小时动态心电图测量所得的TWA峰值是比运动负荷试验测量所得更佳的风险分层指标。此外，发现了一个更有效的用于LQTS患者危险分层的TWA临界值55.5μV，可应用于未来的临床评估。

图1 毫伏级TWA和微伏级TWA的心电图

A，一名13岁的JLNS女孩的动态12导联心电图显示在跑步时可见肉眼可辨的显著TWA。

B，在一名LQT2患者的24小时动态12导联记录过程中，采用MMA方法检测和分析MTWA，V4导联的TWA峰值为80μV。（JLNS，杰维尔和兰格-尼尔森综合症；MMA，移动平均修正；MTWA，微伏级T波电交替；TWA，T波电交替。）

表1 LQTS患者随访期间的基线特征及治疗情况

ICD，植入式心律转复除颤器；LAE，危及生命的心律失常事件；LQTS，长QT综合征；LQTS-non-LAE，长QT综合征不伴危及生命的心律失常事件；LQTS-LAE，长QT综合征伴危及生命的心律失常事件；PVCs，室性早搏；QTc，心率修正QT间期；SCD，心脏性猝死；Tdp，尖点扭转；TWA，T波电交替；VF，心室颤动。

图2 长QT综合征（LQTS）患者心脏事件发作

图3 24小时动态心电图12导联TWA峰值的导联和时间分布

A，胸前导联（V1-V6）显示最高TWA，其中V3导联显示最高频率（25/110,22.7%）。

B，TWA的峰值分布在24h内每3小时出现一次。在LQT1患者中，TWA峰值更频繁地发生在早上7：00-9：59之间，而在LQT2患者中，TWA峰值发生在下午1：00-6：59之间。

C，57%的LQTS患者的TWA事件峰值分布在睡眠或休息期间，而只有31%的LQTS患者的TWA事件峰值发生在运动或情绪应激期间。

表2 不同基因型组间的TWA峰值

图4 根据TWA峰值分层的整个队列和亚组的Kaplan-Meier生存曲线

A，显示了该研究人群中，LAEs的累积无事件生存率。

B，24小时动态心电图中TWA峰值≥55.5μV，TWA峰值<55.5μV（黑色实线）的LQTS患者的Kaplan-Meier生存分析。

图5 采用ROC曲线分析LQTS患者中12个导联TWA峰值与LAEs的关系

24小时动态记录（动态心电图，蓝色方线）的ROC曲线下面积为0.777（95%CI，0.650–0.903），EST（红色三角线）的ROC曲线下面积为0.487（95%CI，0.308–0.665）。EST表示运动压力测试；动态心电图，24小时动态记录；ROC，受试者工作特征。

文献出处

Yang J, Luo J, Li K, Li D, Lv T, Liu F, Liu Y, She F, He R, Zhang P. T-Wave Alternans Measured by 24-Hour Ambulatory Recordings Rather Than Exercise Stress Tests as a Risk Stratification Marker in Patients With Long QT Syndrome. J Am Heart Assoc. 2024 Jul 9:e033619. doi: 10.1161/JAHA.123.033619. Epub ahead of print. PMID: 38979841.