2017年2月24日，清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心、医院管理研究院医疗服务治理中心主任杨燕绥教授、副主任胡乃军博士、博士生妥宏武参加了金华市医保支付方式改革评估座谈会。评估座谈会在金华市社保局召开、金华市人力资源和社会保障局副局长周燕祥、金华市社会保险事业管理局局长侯东升、金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军、金华市人力资源和社会保障局社保处处长石永进、金华市卫计委规划财务处处长陈文禹、金华市社会保险事业管理局医疗工伤生育待遇结算科科长丁巧兰、金华市社会保险事业管理局稽核和社会化管理科科长孙晓风、金华市社会保险事业管理局医疗工伤生育待遇结算科副科长江小州等人出席了会议。

金华市人社局副局长周燕祥介绍了金华市医保支付方式改革的基本情况及成效、国家医改办和省政府对金华医保支付方式改革试点的要求和期望，以及对金华医保支付方式改革进行第三方评估的目的和意义。邵宁军副局长介绍金华市医保支付方式改革的主要做法、运行情况及成效、存在问题与思考。

金华市从2016年7月1日起探索医保总额预算下按疾病诊断分组（DRGs）结合点数法付费方式改革试点工作，主要做法是合理确定医保基金总额预算增长水平、探索采用按疾病诊断分组实施疾病精准分组和运用点数法付费（PPS），依托智能监管平台采集信息和实施奖优罚劣。目前，基于医保和医疗机构的互动与磋商，DRGs分组器体系日趋完善，分组运行基本平稳，分组质量在医保医院和服务商之间经过磨合逐步提升。这项改革提升了医院质控管理绩效和医保精准治理能力。医疗费用增长方面，2016年7-12月7家试点医院平均住院总费用增长率为11%，与2013至2015年的总费用平均增长率15%相比，增长率呈明显下降趋势；住院人次增长10,711人人次，增长率13.65%，但均次住院费用仅从9416元增长到9487元，基本出现零增长，部分试点医院为负增长，降低291元/人次，降幅2.68%，大幅低于全国平均15%的增幅；214个DRGs分组费用下降，占总费用38.56%，总体降幅16.58%，降幅20%以上有38个，降幅10%以上有59个。2016年7月至12月，患者现金自负增长3.8%，与医疗费用增长11%相比增幅较小。在医疗服务综合治理方面，金华较早引入了医保智能审核。2016年7月至12月间，共审查单据3073399条，发现问题单据902668条，经审核反馈确认违规单据59842条，违规扣款60万元，同时作出处罚决定；结余留用、合理超支分担，这种激励机制有效提升了医保基金的使用绩效。金华市医保支付方式推动医疗机构执行临床路径、加强编码和病案管理、完善医生绩效工作；同时，要求引入第三方评估制度。

杨燕绥教授认为，金华是清华大学医疗保障指数的最佳实践版。首先，医疗费用的总额控制是必需的，医疗费用支出水平与经济发展相适应是国际上公认的原则，今后还要继续使用激励相容原理以医保为引擎，引导支付方式改革，控制医疗费用合理增长，推动我国卫生体制机制改革。第二，在全国医疗卫生体制没有发生根本性改变的情况下，金华市联合卫生、社保、财政三个部门联合推行了DRGs，响应国家人社部支付方式改革与推动“三医联动”的部署，从管基金转向了建机制，实现了医疗服务中的道德风险管控、医疗资源配置、医疗服务的合理补偿、引导医生行为和医院发展等功能，尤其难得可贵。第三，医保支付方式改革与医疗机构管理水平息息相关，可以由医保入手为实行PPS而去推动医疗机构进行DRGs管理和临床路径管理，这要求医保必须具有与医疗机构进行沟通的能力，主动去读懂DRGs和学会与医生对话，而不是因不懂和艰难而推却；所以，支付方式改革也为三医联动打开了局面。最后，杨燕绥教授认为，金华市的基金发展水平在浙江地区属于中等水平，其经验具有向其他地区推广的普适性。

座谈会后，杨燕绥教授带领的清华团队与金华市社保局就医保支付方式改革第三方评估的方案进行了商谈，确定了评估的方向和主要内容。杨燕绥教授指出，不仅评价支付方式改革，应该从宏观、中观、微观三个层次去评价医疗服务治理：在宏观方面，评价医疗费用增长与经济发展匹配的治理水平；在中观方面，评价以激励相容原理建立补偿机制及其应用情况；在微观方面，评价医疗机构、医药、医保的联动情况，尤其是对医生行为的影响和对医院管理的促进。最后，还要评价金华市政府的重视程度，人社、卫计、财政、发改扥过相关部门的配合，以及选择和购买第三方服务的机制，以便从医疗服务综合治理的角度全面总结经验，形成医改的典型案例。

会后，杨燕绥等参会人员来到金华市中心医院，医保办主任、医保办业务骨干血液科主任、ICU科主任、慢病管理科主任等人进行了现场交流。如何完善DRG分组器，医保支付怎样与医院服务绩效和医生工作风险结合是主要话题。